Коропецька громада

Тернопільська область, Чортківський район

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ до індивідуального договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення

Дата: 30.06.2022 15:48
Кількість переглядів: 49

 

Додаток
до типового індивідуального
договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення

ЗАЯВА-ПРИЄДНАННЯ
до індивідуального договору про надання
послуг з централізованого водопостачання та
централізованого водовідведення

Ознайомившись з умовами договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення на ________________________________________________________________,

(назва офіційного веб-сайту органу місцевого самоврядування та/або веб-сайту виконавця)

приєднуюсь до договору про надання послуг з централізованого водопостачання та централізованого водовідведення ___________________

                         (назва виконавця)

з такими даними.

1. Інформація про споживача:

1) найменування/прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) __________

________________________________________________________________,

ідентифікаційний номер (код згідно з ЄДРПОУ) __________________,

адреса реєстрації _____________________________________________,

номер телефону ______________________________________________,

адреса електронної пошти _____________________________________;

2) адреса приміщення споживача:

вулиця _____________________________________________________,

номер будинку __________ номер квартири (приміщення) __________,

населений пункт _____________________________________________,

район ______________________________________________________,

область ____________________________________________________,

індекс ___________;

3) кількість осіб, які фактично користуються послугами ___________.

 

2. Приміщення споживача обладнане вузлом (вузлами) розподільного обліку централізованого водопостачання:

Порядковий номер

Заводський номер, назва та умовне позначення типу засобу вимірювальної техніки

Показання засобу вимірювальної техніки на дату укладення договору

Місце встановлення

Дата останньої повірки

Міжповірочний інтервал, років

Примітка

Відмітка про підписання споживачем цієї заяви-приєднання:

______________
(дата)

_________________________
(особистий підпис)

_________________________
(прізвище, ім’я та по батькові
(за наявності)
”.

 


« повернутися

Код для вставки на сайт

Вхід для адміністратора

Авторизація в системі електронних петицій

Ще не зареєстровані? Реєстрація

Реєстрація в системі електронних петицій


Буде надіслано електронний лист із підтвердженням

Потребує підтвердження через SMS


Вже зареєстровані? Увійти

Відновлення забутого пароля

Згадали авторизаційні дані? Авторизуйтесь